吴宇旋，窦永充，张彦舫，孔建，徐坚民

（深圳市人民医院 暨南大学第二临床学院介入放射科，广东 深圳 518020）

 [摘　要] 目的 总结冷循环射频消融（RFA）治疗巨大肝癌的临床疗效和经验。 方法 采用CT引导下经皮穿刺冷循环RFA治疗巨大肝癌24 例，每个病灶进行射频消融1～4次，其中22例患者结合1～6次TACE治疗，术后通过增强CT或MR评价疗效，所有病例随访12～37个月。 结果 10个病灶完全坏死，余14个病灶大部分坏死，一年生存率83％，中位生存时间20个月，13名患者现仍存活。 结论 CT引导下经皮穿刺冷循环RFA治疗巨大肝癌安全、有效。

【关键词】 冷循环电极；射频消融；CT引导；巨大肝癌；动脉栓塞

 

目前对于最大径≥10cm的巨大肝癌的治疗以外科手术切除和TACE为主【1－2】，应用RFA治疗巨大肝癌的相关报道较少，本研究对CT引导下经皮RFA治疗巨大肝癌进行初步评价，报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

我科2004年1月至2006年1月应用CT引导下冷循环RFA治疗巨大肝癌24例患者共24个病灶，弥漫型肝癌、门脉主干癌栓和肝功能Child C级的患者均不列入本组研究。患者年龄30～74岁，中位年龄49岁。病灶最大径10～25cm，最大径中位数12cm，其中最大的6个病灶最大径分别为15cm、16cm、16cm、18cm、23cm、25cm，具体情况见表1。全部病例诊断符合1999 年第四届全国肝癌会议修订的标准[3]，其中7例有穿刺病理诊断，17例为临床诊断。所有患者治疗前均检查血、尿常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图等，以全面了解患者身体情况。

1.2仪器设备

美国Radionics冷循环射频消融治疗系统，包括：射频发生仪、冷循环泵、中空冷循环射频电极、中性电极板。穿刺引导机器为西门子SOMATOM AR-T CT扫描机。

1.3 治疗方法 

RFA方法：CT 引导下选定穿刺点，设计穿刺路径，消毒铺巾局麻后用射频电极穿刺病灶。再次CT扫描确认射频电极位置准确后先开启冷循环泵，然后选择阻抗模式进行消融治疗，每个位点治疗时间设为12～20min，治疗过程中电极温度控制在16～20℃。然后根据病灶情况调整电极位置进行多次穿刺叠加治疗，拔针时进行针道消融。

患者术前30min开始静脉滴注生理盐水500ml加曲马多300mg并持续到手术结束，术前10min予地西泮5mg、阿托品0.5mg、哌替啶50mg和异丙嗪12.5mg肌注，穿刺点采用利多卡因局麻，术中必要时酌情再次肌注哌替啶30mg及异丙嗪12.5mg，治疗全程予吸氧心电监护并准备好抢救用品。 

TACE方法：经皮股动脉穿刺插管,造影明确肿瘤的供血动脉后,将导管超选择插至肿瘤的供血动脉,然后注入含有表柔比星40～80mg、丝裂霉素10～20mg和超液化碘化油10～40ml的混合乳液,部分病例加用明胶海绵栓塞肿瘤的供血动脉。本组病例除2例单独使用RFA治疗外，其他患者均采取先行1～2次TACE再进行RFA治疗。然后根据复查情况必要时再次进行TACE或RFA治疗。

1.4 疗效评价

治疗后2～3月通过增强CT或MR了解病灶情况，如果有残余病灶则再次行TACE或RFA治疗，治疗后再次复查增强CT或MR,以病灶在增强扫描时是否强化为标准，病灶完全无强化为完全坏死，病灶坏死范围50％～99％之间为大部分坏死，并记录患者症状和监测AFP水平。对于病情稳定的患者每3～6月复查一次增强CT或MR，必要时行DSA检查。采用Kaplan-Meier方法统计患者生存率。

2 结果

24例患者共行37次RFA治疗，每例1～4次,平均1.5次，37次RFA中有27次同时行无水酒精注射术（PEI），每次无水酒精用量8～45ml；24例患者中有22例结合TACE 治疗，每例1～6次，平均3次，共73次，治疗情况及术后病灶坏死情况见表2及图1～4。18例AFP增高的患者术后AFP均下降50％以上，1例患者术后HBSAG转阴。患者1年存活率83％，中位生存时间20个月，目前仍有13例患者存活，其中5例已存活超过2年，1例已存活超过3年。

RFA术中28例次治疗期间肝区有鼻腔鼻窦癌1感，12例次治疗期间觉得右肩酸痛，6例次出现恶心，4例次觉轻度胸闷，3例次出现肝包膜下少许出血，1例拔针时候出现痛性休克。RFA术后患者均有鼻腔鼻窦癌1，38.1～39.6℃，鼻腔鼻窦癌1持续时间2～14d，1例术后出现腹胀，腹平片示肠郁张，4d后腹胀症状消失，3例出现右肩酸胀感，持续3～8d，3例复查时CT发现异常灌注，DSA造影证实穿刺道动静脉瘘，2例出现一过性血红蛋白尿，1例出现频繁呃逆，3d后自行缓解， 1例出现严重低蛋白血症。无气胸，无胃、肠、胆囊穿孔，无大出血，无合并肝脓肿，未发现针道种植转移，无需外科手术处理的严重并发症发生。

3 讨论

早期的射频电极消融范围为1cm左右，仅适合于肝脏小病灶的治疗，后来各种新型的射频电极相继问世，冷循环电极由于减轻了电极周围的气化和炭化，单电极消融范围可达到3cm直径，集束电极消融范围可达到5～6cm，但一般认为病灶直径＜5cm为RFA的适应证[4]，杨薇等研究出规范化的射频消融方案，使RFA治疗直径接近7cm的大肝癌成为可能[5]，但由于RFA的三维漏空效应，多数学者认为巨大肝癌不宜选用RFA治疗[6-7]，吴沛宏等提出的TACE序贯结合RFA的治疗模式使肝癌的治疗效果上升到一个新的阶段[8-9]，也使应用RFA治疗巨大肝癌成为可能。

先TACE再行RFA可以增大RFA的消融范围，而RFA又能延长TACE治疗的间隔时间，有利于肝功能的恢复，从而取得更好的疗效,这个观点已经得到多数学者的认同[ 6-8 ]。目前TACE的方法各医院大致相同，我们的做法和其他作者的区别主要在于只使用EPI、MMC和超液化碘化油的混悬液进行化疗性栓塞，而不使用顺铂、5－FU等药物进行灌注化疗。我们认为不进行灌注化疗的方法能够减轻肝脏的损伤，更好的保护肝脏功能，从而延长患者的生存时间，但这个观点是否正确还有待进一步论证。

本组1例患者在外院行TACE失败，导致肝动脉完全闭塞，无法再进行TACE治疗，另1例因老年且肿瘤巨大，家属拒绝TACE治疗，此2例患者RFA后病灶坏死仅接近60％，而其余22例先成功进行TACE后再行RFA的病例，10例病灶达到完全坏死。故我们认为成功的TACE术是RFA治疗巨大肝癌的基础和前提。

RFA 和PEI结合使用已有一些报道[10]，我们早期部分病例使用先PEI再行射频消融，或者射频消融期间同时注射无水酒精的做法，结果发现这样一方面难于控制消融的范围，另一方面会导致电阻迅速上升，影响射频电流的发送。后来我们采取先行RFA，RFA结束后再把无水酒精注射在估计消融不够彻底的位置，复查发现效果满意，减少了残余病灶。

在进行RFA时，全麻、硬外麻和静脉麻醉是较多医疗中心采用的麻醉方法，我们发现这些方法止痛效果好，但上述的麻醉方法消融过程中如误伤胆囊、肠道等器官时，患者可能未能感觉严重疼痛而易导致并发症不能被及时发现，且在第二位点的穿刺时易因患者呼吸难于配合导致穿刺不准确。我们采用的止痛方法，初步观察效果满意，本组病例患者均能良好配合，也没有由于疼痛导致治疗中止的案例。我们把此方法应用于膈顶部肝癌的射频消融，也取得满意效果[11]，故我们认为这种止痛方法值得继续观察和总结。

TACE后由于高密度的碘油影响，CT扫描有时候难于发现残余病灶，本组有1例患者TACE后AFP从8800ng/ml降到800ng/ml，复查CT后在碘油残缺区进行射频治疗，但AFP未再下降，再复查MR发现病灶外侧靠近膈肌处有梭行残余肿瘤，再次RFA后AFP降到正常。有学者认为DSA造影是判断RFA疗效的金标准[12]，但是我们初步认为这个观点有待商榷，因为部分RFA后残余的病灶，DSA造影并不能显示。我们目前对于碘油沉积良好的病灶倾向于使用增强MR作为首选评价残余肿瘤的方法,对于经济状况较好的患者必要时选择CT、MR、DSA、甚至PET-CT的综合应用可更准确地评价肿瘤坏死情况，以利于及时治疗。如何更加准确的评价肿瘤坏死情况是巨大肝癌RFA中急需进一步研究的课题。

本组1例老年患者大范围RFA后出现持续鼻腔鼻窦癌1和严重低蛋白血症，虽然积极支持治疗后好转出院，但是患者发病5月后死于肝功能衰竭。故我们认为，消融的范围并非越大越好，追求大面积消融要以患者能够承受为前提，术前和术后都要加强护肝和补白蛋白等支持治疗，并根据病人耐受情况酌情采取分次治疗的方式，避免一次治疗过度导致无法挽回的结果。

本组2例患者术后出现血红蛋白尿，经过利尿等处理后都2天内恢复正常。故我们认为对于巨大肝癌进行RFA后要密切注意尿量和尿的颜色，保持充足的补液量，嘱患者多饮水，避免出现急性肾功能衰竭。

本组1例患者术后AFP从60500ng/ml降到正常，且HBSAG转阴，可能与RFA能增强机体的免疫功能有关。对于经济状况较好的患者，我们均适当选用日达先、高聚金葡素、香菇多糖、 胸腺五肽等有助于提高免疫功能的药物。本组病例1年存活率达83％，与我们重视肝功能的保护和免疫能力的提高有关。

在开展RFA早期有1例患者在拔针时候出现痛性休克，经抢救后恢复，这是因为关冷循环泵行针道消融后，电极未冷却就直接拔出导致烫伤所致，后来我们在针道消融后拔针前均先再次开动冷循环泵，待电极冷却才拔出体外，以后再无拔针剧痛的情况发生，可见每一细节的疏忽都可能导致难于意料的结果。RFA后复查发现3例不同程度的动静脉瘘，估计与拔针前针道消融不充分有关，故我们强调针道消融的重要性，这也是避免种植转移的重要方法。

总之，从本组病例研究看来,CT引导下冷循环射频治疗巨大肝癌短期效果令人满意，值得进一步的探讨和总结。

 

[参考文献]

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[10] 张利辉，崔忠，赵清涛，等. 射频联合肝动脉栓塞化疗及无水酒精注射治疗不能手术切除的肝癌[J]. 中国普通外科杂志，2002，11：525-527.

[11] 吴宇旋，窦永充，张彦舫，等.经皮射频消融治疗膈下肝癌[J]. 介入放射学杂志, 2006，15：728-731.

[12] Rossi S, Diu Stasi M, Buscarni E, et al. Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer[J]. AJR,1996, 167:759-768.