吴宇旋  陶明哲  张彦舫  徐坚民  窦永充

（1．   深圳市人民医院 暨南大学第二临床学院介入放射科，2.麻醉科，广东 深圳 518020）

【摘要】目的 探讨度非合剂镇痛在射频消融（RFA）治疗膈顶部肝癌的应用价值。 方法 应用度非合剂作为主要镇痛方案进行射频消融治疗38例膈顶部肝癌。 结果 所有患者均能完成全程治疗，无因为疼痛导致治疗中止的案例，穿刺时患者均能配合闭气，病灶刺中率100％，无严重并发症。结论 度非合剂镇痛在射频消融治疗膈顶部肝癌中效果满意，值得进一步的研究。

【关键词】 射频消融；横膈；肝癌；哌替啶,异丙嗪

The application of pethidine and promethazine analgesia in RFA for liver cancer located under the diaphragm

WU Yu-xuan, TAO Ming-zhe, ZHANG Yan-fang, XU Jian-min, DOU Yong-chong 

(1,Department of  Interventional Radiology, 2,department of anesthesiology, Shenzhen People,s  Hospital, the Second Clinical Medical College, Jinan University, Shenzhen,518020, China)

【Abstract】 Objective To study the application of pethidine and promethazine analgesia in RFA for liver cancer located under the diaphragm. Methods The pethidine and promethazine  were used as the analgesic strategy in 38 cases of liver cancer located under the diaphragm during RFA.  Results  All the operations were completed successfully and no operation was discontinued because of pain. All patients can cooperation well. All lesions were puntured successfully. No severe complications occurred. Conclusion The analgesic effectiveness of pethidine  and  promethazine in RFA for liver cancer located under the diaphragm is satisfied and a further study is worthy to continue.

【key words】 Radiofrequency ablation; Diaphragm; Liver cancer; Pethidine，Promethazine  

 

膈顶部肝癌的射频治疗是射频消融的难点之一[1]，良好的镇痛方案是保证膈顶部肝癌射频消融顺利进行的一个重要因素，我科在膈顶部肝癌的射频消融过程中使用度非合剂为主的简易镇痛方案，效果满意，报道如下。

材料和方法

1．一般资料

我科2005年1月至2007年2月运用度非合剂为主的简易止痛方案在CT引导下冷循环RFA共治疗38例膈顶部肝癌患者。其中原发性肝癌29例，肝转移瘤9例。病灶纳入标准：① 病灶最大径≤5.0cm；②病灶与膈肌距离≤1.0cm；③病灶中心点在左、右肋膈角连线之上。患者中男30例，女8例，年龄30～76岁，中位年龄56岁。病灶最大径0.8～5.0cm，平均3.1cm，其中＜3.0cm者22个，3.0～5.0cm者16个。所有患者治疗前均检查血、尿常规、肝肾功能、凝血功能、AFP、CEA、胸片、心电图等，以全面了解患者身体情况。

2． 仪器设备

美国Radionics冷循环射频消融治疗系统，包括：射频发生仪、冷循环泵、中空冷循环射频电极、中性电极板，22G穿刺针，西门子SOMATOM  AR-T  CT扫描机。

3． 治疗方法

术前15min予度冷丁50mg、非那根12.5mg肌注，并常规加用安定5mg、阿托品0.5mg肌注。术中穿刺点采用1％利多卡因局麻，术中如患者疼痛较剧则酌情再加用度冷丁30mg、非那根12.5mg肌注，对于有慢支等呼吸道疾病的患者术前加服可待因0.3mg预防术中突发咳嗽，术前30分钟开始静脉滴注生理盐水500ml加曲马多300mg并持续到手术结束。治疗全程予心电监护并准备好抢救用品及胸穿包。

穿刺方法采用CT 引导下从下向上倾斜穿刺，穿刺途径避开膈肌。确认射频电极位置准确后进行消融治疗，每个位点治疗时间设为12～20min。然后根据病灶情况必要时进行多次穿刺叠加治疗，力求达到病灶完全坏死，拔针时进行针道消融。

4． 疗效评价

记录术中患者疼痛情况，生命体征，穿刺时的呼吸配合情况。

 

结果

38名患者共进行43次射频消融术，其中5名患者进行两次射频治疗。每次治疗患者均全程清醒，可以与医生自由沟通并告知治疗过程的感受，在穿刺过程中患者都可以配合闭气，保证射频电极准确穿到病灶，病灶刺中率100％，没有发生气胸的案例，RFA术中25例有右肩酸痛及肝区涨痛，但是均可忍受，没有因为剧烈疼痛导致治疗中止的案例。6例术中出现干呕，4例出现心率下降，其中1例下降到33次/分，经休息和使用阿托品后恢复，3例术后出现轻度嗜睡，5小时后缓解，无其他严重并发症发生。RFA后一个月复查增强CT，发现32个病灶完全坏死，病灶完全坏死率84％。

 

讨论

RFA是近十年来应用于临床的一种新的介入治疗手段。其工作原理是射频发生器产生射频电流，通过裸露的电极针使周围组织细胞内的离子震荡、摩擦而产生热量，导致组织细胞的热损伤并发生凝固性坏死。目前已经广泛应用于肝癌等肿瘤的治疗。

膈顶部肝癌B超常难于清楚显示，而CT分辨率高，不会受到气体、骨骼、碘油和胃肠的影响，可以准确显示针尖的位置，对于膈顶病灶的穿刺引导有很大的优势，故本组病例均选择在CT引导下完成射频治疗。

在肝癌的射频消融中，疼痛和患者不能闭气配合穿刺是制约射频消融效果的两个主要问题，对于膈顶部病灶，由于病变贴近膈肌和肝包膜，疼痛的问题更加突出。以前由于没有良好的镇痛方案和穿刺技术，膈顶部肝癌进行射频治疗时候，患者疼痛剧烈，血气胸等并发症发生率高，病灶治疗不彻底，导致部分专家把膈顶部肝癌列为射频消融治疗的禁忌证[2]。我们在开展射频消融治疗早期也有患者由于激烈疼痛导致治疗中止的教训。

在RFA术中常用的镇痛方法有硬外麻、全麻和异丙酚静脉麻醉等方法[3-4]，硬外麻和全麻止痛效果好，但是操作相对复杂，必须由专业麻醉医生实施。异丙酚静脉麻醉相对于上述的两种方法简便，但是依然存在剂量不容易掌握和偶可出现呼吸抑制的缺点，特别是在第二次穿刺时患者经常难以良好闭气配合导致穿刺偏差，容易出现膈肌损伤甚至发生血气胸。同时采用这些镇痛方法时，患者在膈肌严重损伤时也经常没有剧烈疼痛的感觉，这样可能导致并发症不能被及时发现。因而我们认为这些方法在膈顶部肝癌的射频治疗中仍然不够理想。

我们认为在膈顶部肝癌的RFA中对镇痛的要求是：患者保持清醒，在穿刺时候可以配合闭气，以保证射频电极准确到达病灶，避免膈肌和肺损伤。消融过程中患者应当能够与医生自由沟通，没有明显疼痛或有疼痛的感觉但可以忍受。

度非合剂是临床常用的镇痛方案，有作者将其用于人工流产中并取得良好效果。度冷丁为吗啡合成代用品,药理作用与吗啡相似,为阿片受体激动剂,镇痛作用比吗啡弱,但作用出现时间较快,持续时间较短约,临床可代替吗啡用于各种剧痛,与非那根合用有人工冬眠作用。非那根能竞争性阻断组胺H受体,而产生抗组胺作用,有明显的镇静作用,能加强镇痛等药物的中枢抑制作用,能安定、镇吐,与度冷丁合用可使病人镇静、消除恐惧及紧张[5-6]。我们采用度非合剂为主的简易止痛方法应用于膈顶部肝癌的射频治疗，初步观察效果良好，本组病例患者均能良好配合，也没有由于疼痛导致治疗中止的案例，患者全程清醒，可随时与医生沟通，最关键的是在穿刺时患者均能配合闭气，保证射频电极准确到位。本组病例病灶刺中率100％，无气胸的发生，我们认为这和良好的镇痛方案有很大的关系。

曲马多是一种人工合成的中枢性镇痛药,其镇痛作用强,药物依赖性低,临床上常用于缓解各种急慢性中度至次重度疼痛,我们在射频过程持续滴注曲马多，并根据患者疼痛程度调整滴速，手术结束即终止滴注，总用量一般在50mg左右。初步观察效果满意，本组有6例出现恶心、干呕，可能膈肌和肝包膜疼痛刺激及曲马多的副作用有关，有作者在曲马多中加入格拉斯琼，结果明显减少呕吐的发生率[7]，这个经验可能值得我们借鉴。

膈顶部病灶在射频消融过程中由于膈肌的刺激，偶可出现胆心反射，引起心率下降，本组患者虽然术前常规肌注阿托品 0.5mg，但是仍然有4例次患者出现心率下降，最低为33次/分，故我们认为心电监护必须作为常规，一旦发生胆心发射须暂停射频消融，再次静脉注射阿托品，必要时调整射频电极位置，然后尝试重新开始治疗，如果反复出现心率下降，宜中止射频消融，避免心跳骤停。

应用本镇痛方法时应该尽量使用小剂量，或者先小剂量，然后酌情增加，对于老年体弱的患者要更加注意，避免呼吸抑制的发生。术中和术后要严密观察患者的生命体征，本组有3名患者术后出现轻度嗜睡，但可以唤醒，可能与患者对于镇静止痛药物较为敏感有关。所以我们强调，药物剂量要根据患者的年龄和体质等情况灵活掌握。

总之，CT下射频消融治疗膈顶部肝癌的过程中合理的止痛方案非常重要，度非合剂为主的镇痛方案简单安全，镇痛效果良好，根据我们初步的实践，认为此镇痛方案值得进一步的应用和完善。

 

[参考文献]

[1] 吴宇旋，窦永充，张彦舫，等.经皮射频消融治疗膈下肝癌[J]. 介入放射学杂志, 2006，15（12）：728-731

[2]吕明德. 肝癌的介入性超声治疗[J]. 中国实用外科杂志，2000，20（12）：754-756

[3] 池萍，郭晓东，孙莉,等.肝癌射频消融术的麻醉管理[J]. 临床麻醉学杂志，2003，19（9）:557

[4] 方军,曹赞,蔡淑女,等. 射频治疗的麻醉方法探讨[J]. 中国肿瘤，2003，12（4）：245－246

[5]黄晔. 度冷丁和非那根在人工流产术中的应用[J ]. 海峡预防医学杂志,2005 ,11(2) :77

[6 ]易晓芹,李　芹,唐大莲.度冷丁联合非那根镇痛用于人工流产术[J]. 四川医学,2006,27 (5 ):528

[7]郭天智,黄华英.曲马多静脉推注加持续静脉输注用于妇科术后镇痛的临床观察护理研究[J]. 2006, 20(1): 57-58